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伤寒论经方今注之桂枝汤 [复制链接]

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01桂枝汤

[经方组成]

桂枝三两(去皮)芍药三两甘草二两(多)生姜三两(切)大枣十二枚(擘)

[调剂用法]以水七升,微火煮取三升,去,适寒温,服一升。服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力。温覆令一时许,遍身漐,微似有汗者益佳;不可令如水流漓,病必不除。若服汗出病,停后服,不必尽剂。若不汗,更服,依前法。又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽。若病重者,一日一夜服。周时观之,服一剂尽,病证犹在者,更作服。若汗不出,乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

[经书指证]

1)太阳中风,阳浮而阴弱。阳浮者热自发,阴弱者汗自出,啬恶寒,淅恶风,翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。

(注:外为阳,内为阴。阳浮而阴弱者,谓脉有浮于外而弱于内的形象,即轻取则浮,重按则弱也。阳浮者热自发,谓脉阳浮,为发热的脉应。阴弱者汗自出,谓脉阴弱,为汗出的脉应。啬啬恶寒,谓缩缩而恶寒也;淅淅恶风,谓洒淅而恶风也;鼻鸣干呕者,表不解气上冲也。此为太阳中风证,桂枝汤主之。)

2)太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之。

3)太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。

4)太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆。欲解外者,宜桂枝汤。

5)太阳病,先发汗,不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故知在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。

6)病常自汗出者,此为荣气和。荣气和者外不谐,以卫气不共谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤。

(按:荣指血的循环,卫指气的周流。荣气行于脉中属阴;卫气行于脉外属阳。荣卫二气散布全身,内外相贯运行不已,对人体起着滋养和保卫作用。)

7)病人无他病,时发热,自汗出而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤。

8)伤寒,不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗,若头痛者必,宜桂枝汤。

(按:该条首冠以伤寒,其无汗可知,即病在表亦不可与桂枝汤,必须头痛而衄者,始可与之。不过,麻黄汤条有伤寒脉浮紧,不发汗因致衄者,麻黄汤主之。本条所述,脉必不浮紧而浮弱可知,临证时须细辨。)

9)伤寒,发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。

10)伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。

(按:表里并病,若里虚寒,当先救里,而后解表,此为定法,须记。又与四逆汤,下利清谷已,而身疼痛不解者,当然亦宜桂枝汤,自在言外。)

11)太阳病,发热汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出。欲救邪风者,宜桂枝汤。

(按:桂枝汤证之荣弱卫强的状态就是阳浮而阴弱的状态,阳浮而阴弱者必然汗出。阳浮而阴弱,是由于“荣行脉中,卫行脉外”,荣卫各行各径,互不交通,所以会出现阳浮而阴弱即荣弱卫强的脉象。)

12)阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。

13)病人烦热,汗出则解,又如状,日所发热者,属阳明也。脉实者宜下之,脉浮虚者宜发汗。下之与大承气汤,发汗宜桂枝汤。

14)太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。

15)下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。

16)吐利止,而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之。

(按:霍乱上吐下利,损人津液至烈,虽遗有表证未解,也不可过汗,则宜少与桂枝汤消息和解之,量证用药,亦是一法。)

17)太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法。若不上冲者,不可与之。

18)太阳病,初服桂枝汤。反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。

19)伤寒,大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也,不可攻病,当先解表,表解,乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。

(按:表里并病,若里实宜攻者,须“先解表而后攻里”,此亦定法,须记!)

20)太阳病三日,已发汗、若吐、若下、若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之也。观其脉证,知犯何逆,随证治之。

21)桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也!

22)若酒客病,不可与桂枝汤,得之则呕,以酒客不喜甘故也。

[前人治验]

金鉴:名曰桂枝汤者,君以桂枝也。桂枝辛温,辛能发散,温通卫阳。芍药酸寒,酸能收敛,寒走阴荣。桂枝君芍药,是于发汗中寓敛汗之旨。芍药臣桂枝,是于和荣中有调卫之功。生姜之辛,佐桂枝以解表。大枣之甘,佐芍药以和中。甘草甘平,有安内攘外之能,用以和中气,即以调和表里,且以调和诸药。以桂芍之相须,姜枣之相得,甘草之调和阳表、阴里,气卫血荣并行而不悖,是刚柔相济以相和也。而精义在服后须臾啜稀粥以助药力。盖谷气内充,不但易为酿汗,更使已入之邪不能留,将来之邪不得复入也。又妙在温覆令一时许,漐微似有汗,是授人以微汗之法也。不可令如水流漓,病必不除,是禁人不可过汗之意也。凡中风伤寒,脉浮弱,汗自出而表不解者,皆得而主之。其他但见一二证即是,不必悉具也。

柯琴:此为仲景群方之魁,乃滋阴和阳,调和荣卫,解肌发汗之总方也。凡头痛发热,恶风恶寒,其脉浮而弱、汗自出者,不拘何经,不论中风、伤寒、杂病,成得用此,惟以脉弱自汗为主耳。愚常以此汤治自汗、盗汗、虚、虚痢,随手而愈。因知仲景方可通治百病,与后人分门类证使无下手处者,可同年而语耶。

[常用药量]

桂枝二钱(后下)赤芍二钱炙甘草一钱生姜二钱红枣六枚(剖开)

上为一日量,煎分两次温服。服法遵照原文[调剂用法]所示。

[适应证候]

1)太阳病,发热汗出,恶风而脉浮弱者。

2)病常自汗出,或时发热汗出者。

3)发汗或下之,而表未解者。

4)阳明病,脉迟,虽汗出多。而微恶寒,表未解者。

5)病下利而脉浮弱者。

6)霍乱吐利止,而身疼不休者。

7)凡外感病初期,头痛,发热,鼻流清涕,干呕,汗出恶风,口中和(指外感病过程口已不苦不燥,食而知味。),不烦不渴,舌苔薄白,脉浮缓者,当以此方为主。此种症候,不仅见于寒冷季节的感冒,夏令天气暴热,汗出当风后,更易得此。又项后背上诸疮疡(如对口,发背之类)的初期,亦多见如上的症候,用本方后,往往迅速消失。

8)患者自觉有时形寒,有时烘热,但体温并不高,倦怠乏力,食思不振,间有干呕,或有腹痛,脉缓时弦,此非外感病,前辈说是荣卫失调所致,用本方亦有效。

[禁忌症候]

1)恶寒发热,无汗脉紧者,不可用。

2)汗虽多,但发热不恶寒,烦渴,舌苔黄腻脉滑数洪大者,不可用。

3)酒后,脉洪数有力者,不可用。

经方今注:桂枝汤是仲景书中第一方,从它加减演变而成的方剂比较多,其用途也极为广泛。由于王叔和曾经说过:“桂枝下咽,阳盛则毙。”后世医家不解叔和所说,只是指阳盛而言,竟有终其身不敢使用桂枝汤者。桂枝汤对研究经方者来说,好象是第一道难以飞越的关。假使学者对这一关不能通过的话,以后就无从深入,不得不终身徘徊于经方的门外了。桂枝汤的原理,就是用桂枝、芍药一冲一收的“来回力量”加强身体能量向表系统流动,同时通过补充身体的血液、津液加强体表系统的“营气”,使得营气“阴升化阳”转化为卫气恢复身体的防御。

桂枝、生姜均属辛温发汗药,但桂枝降气冲,生姜治呕逆,可见二药都有下达性能,升发之力不强,虽合用之,不至大汗。并且二者均有健胃作用,更伍以大枣、甘草纯甘之品,益胃而滋津液。芍药微寒而敛,既用以制桂姜的辛散,又用以助枣草的滋津。尤其药后少食稀粥,更有益精祛邪之妙。所以本方既是发汗解热汤剂,又是安中养液、“甘温除热”方药。

桂枝汤是把人体的元气从内部调动到体表以加强体表的抵抗能力,通过加强到体表的“营气”,营气达到体表后会转化为“卫气”以加强防卫能力,同时白芍这味药有“滋补肝血”的功能,大枣有滋补血液的功能,炙甘草有滋补脾胃和人体津液的功能。但总体而言,这个方子“运动能力”比较强,滋补偏弱。

桂枝能“温筋通脉”(别录),“解表发汗”(元素),是解表药。芍药能“固腠理,和血脉,收阴气”(元素),“缓中”(别录),“止痛”(本经),是和里药。这两味药的功用虽然不致,可是在配合使用时,反可利用它们的一升一合、一冲一收,而使表邪得解,里气以和。此外,生姜协桂枝以解表开胃,大枣协芍草以安中缓急。姜枣在本方中虽然是佐使药,但对桂枝芍药两药却分别起了相当大的协同作用。至于甘草一药,别录说它能“通经脉,利血气”。可见它能协助桂枝以和畅血行,有利于冲逆、动悸和疼痛的解除。李杲说它能“缓正气、养阴血”。可见甘草能帮助芍药以除血痹,而达到缓急、舒挛、止痛的目的。

《伤寒论》中桂枝汤内的芍药未分赤白,考《神农本草经》芍药亦未分赤白,至梁·陶弘景《本草经集注》始有白芍、赤芍之分,其后清·张德裕《本草正义》指出:“《本经》芍药虽未分别赤白,均味苦性微寒,均入肝经,均能止痛。两者各有所主,然寻绎其主治诸病,一为补血、益肝脾真阴,而收摄脾气之散乱,肝气之恣横则白芍也;一为逐血导瘀、破积泄降则赤芍也。”成无己谓白补而赤泻,白收而赤散,故益阴养血、滋润肝脾,皆用白芍;活血化瘀、宣化疡毒,皆用赤芍。

桂枝汤具调和荣卫之功,主治荣卫不和之证,所以方中用芍药的目的是为了益阴和荣,故应理解以白芍为是。白芍长于敛阴、养血、平肝;赤芍长于清热凉血、散瘀和清泻肝火。在应用上,白芍则主治血虚阴亏,肝阳偏亢诸证,如血虚或阴虚有热的月经不调,虚汗不止,肝阳偏亢的眩晕耳鸣,烦躁易怒等;赤芍主治血热、血瘀、肝火所致诸证,如热入荣血的斑疹吐衄,血热瘀滞的经闭症瘕、痈肿疮毒,肝火上炎的目赤障等;两者虽皆能止痛,但白芍主治血虚或阴虚肝旺所致之痛,赤芍主治血热瘀滞所致之痛。

桂枝汤虽为解表剂,但前辈如王子接等却说它是和剂,意思是因它能调和荣卫,不但能解表,同时也能和里,与麻黄汤之专于发表及三承气之专于泻里者不同。正因为它具有解表和里的功用,所以仲景不仅用之于太阳中风,并用之于妊娠中风。只要我们能掌握它的适应证及禁忌证,就一定能够用它收到疗效,而不致发生流弊。如果加益气固表的玉屏风散,较之单用桂枝汤为优。

关于桂枝汤的服法,伤寒论里说得很详细,我们都应予以注意和遵守。要于服药后吃些热稀粥,是因为桂枝汤证的者,本来是干呕而自汗出;干呕是胃气不和,自汗出则津液不足;吃些稀粥既可以和胃气,又可以有利于津液的补给。温覆是为了促使患者出点汗,但不可温覆得过多,如在夏季,只要加衣避风就行了。假使温覆过当,反能发生不良的后果:一是热郁于内而汗不得出;一是汗出过多而招致伤津,或致气阴两虚。这都是应当加以注意的。

桂枝汤具有解肌祛风、调和荣卫之功,无论伤寒、中风、杂病,凡由荣卫不和所致者,皆可与之。桂枝加桂汤,即桂枝汤中加大桂枝的用量,具有降逆平冲之功,主治心阳虚损、下寒上逆之奔证。桂枝加芍药汤,是桂枝汤加大芍药用量(为六两),具有缓急止痛、调和荣卫之功,主治太阳病误下后,邪陷太阴之腹痛证。总之,此三方在药物组成方面虽然相同,但由于药量的改变,方中的君臣佐使配伍亦随之改变,而功能主治亦各异。

[经注延伸交流]

行在人体表面上看不见的能量,起着保护人体与外界“隔离缓冲”的“气”称作“卫气”,流动在人体体表脉管和毛细血管中滋养人体的有形的津液和血液称作“营气”。当人体体表的卫气不够充足时,外界的风邪很容易入侵到皮肤令人体的毛孔“洞开”,人体毛孔开合失调“洞开”后,体内的阳气带动人体的津液外出流汗,过量流汗会进一步损失人体的津液和阳气。所以就出出现“阳气浮、阴血损失虚弱”的现象。

人体的肺主管皮毛,肺的脏器、经络和皮肤毛孔一起构成了人体的“呼吸和通风”系统,属于太阳系统重要组成部分,肺的呼吸功能除了保障将空气和能量流经身体向身体提供氧气,呼吸功能还确保了人体能量单元从内到外的宣发机制,肺的宣发和呼吸作用确保了人体的皮肤毛孔“开合自如”,风邪入侵后会破坏人体毛孔的正常开合,肺连着人体的鼻子和皮肤,所以会出现“鼻鸣”和怕风的感觉,肺的“开合”作用连接自然界,开合失调后会导致气机不能正常肃降产生“干呕”的感觉,这种情况就采用桂枝汤化裁来对治。

[临证加减参考]

1)邪客于太阳经之身痒:本方加防风、蝉蜕、地肤子、苦参,以祛风止痒。

2)气血亏损,荣卫失调之半身麻木:本方加黄芪、鸡血藤、当归,以补气活血。

3)风寒湿邪侵袭经络,气血受阻之痹证:本方加羌活、秦艽、姜黄、威灵仙、薏苡仁,以祛风利湿。

4)中阳虚寒,肝脾失调之胃痛:本方加黄芪、怀山药、炒薏苡仁,炮姜易生姜,以补气温中。

5)外邪袭太阳经,经气不舒所致之项强、颈麻、头昏:本方加葛根、当归,以疏经通络。

6)落枕:本方加葛根、麻黄、防风、荆芥,以疏经活络。

7)坐骨神经痛:本方加赤芍、牛膝、木瓜、防己、伸筋草、威灵仙等;日久病已入经,可酌加地鳖虫、地龙、乌梢蛇等虫类搜剔之药;若属荣卫不调,气血不足,筋脉失养而见麻木不仁或拘挛不舒,本方加鸡血藤、海枫藤、黄芪、当归、川芎等补气养血之品。

8)过敏性皮炎:本方加苦参、荆芥、防风、蝉衣,以祛风通经脱敏。

9)湿疹、荨麻疹、皮肤瘙痒症:如夹湿者,酌加苍术、羌活、黄柏、独活、防风、赤小豆、茯苓皮、生薏苡仁、车前子等,以祛风化湿;如荣血不足,加当归、太子参、鸡血藤、赤芍,以滋阴养血。

10)神经性呕吐及妊娠呕吐:本方酌加姜半夏、紫石英、瓦楞子、川黄连、吴茱萸等,以降逆镇静止呕。

11)荣卫失调,气血周流不畅之关节痛:加鸡血藤、当归、川断等,以祛风活血。

12)荣卫不和之自汗:本方加黄芪、防风、白术或单加黄芪,调和荣卫而固表。

13)膝部及膝以下多汗症:本方加当归、黄芪、怀牛膝,以敛汗通经。

14)病见桂枝汤证又见痉挛拘急症状,口渴、脉沉者,用栝蒌桂枝汤。此为颈椎病良方。

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