第六章反流性食管炎
柴芍护膜汤治疗反流性食管炎
单兆伟
单兆伟，南京中医药大学教授、博士生导师，全国第四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。医院主任医师、全国中医内科学会脾胃专业委员会副主任、江苏省脾胃病研究会主任、江苏省中西医结合消化专业委员会常务副主任，南京中医药学会副理事长，《中国中西医结合脾胃杂志》副主编、《新消化病杂志》编委、《南京医学》常务编委、南京中医药大学学位委员会委员。年于南京中医学院医学系毕业，曾拜师于全国著名脾胃病专家张泽生教授、徐景藩教授门下，长期从事中医脾胃病理论、临床和实验的研究工作，积累了较为丰富的经验。
反流性食管炎是一种胃食管反流病，由胃和十二指肠内容物，主要是酸性胃液或酸性胃液加胆汁反流至食管所引起的食管黏膜的炎症、糜烂、溃疡等病变。其主要临床表现为泛酸、烧心、反胃、吞咽痛、胸痛，部分患者会出现咽部不适如异物感、堵塞感以及咽喉炎、声嘶、咳嗽等。结合胃镜等检查可明确诊断。祖国医学根据其临床表现，将本病归属为中医“吐酸”“反胃”“噎嗝”“呕吐”“胸痛”“胃痞”“梅核气”等病证范畴。
本病病因以饮食不节、情志失调多见，初期多实证，以肝气犯胃或肝胃郁热为多，中期多为痰热阻滞，后期以胃阴亏损或痰瘀互结为主。其病位在食管，重点在胃，但与肝、脾、大小肠、肺等到脏腑均相关。胃失和降、胃气上逆是其基本病机。
根据自身对反流性食管炎的治疗经验，总结出柴芍护膜汤，方由柴胡，*芩、法半夏、太子参、甘草、白芍、炒枳壳、煅乌贼骨、白及、木蝴蝶组成，运用于临床取得了较好的疗效。组方思路主要从医理、治法、选方、用药4个环节来阐述。
一、医理
反流性食管炎可由饮食不节、情志不畅等原因引起，本病病程多较长，病情多较缠绵难愈，久病易影响肝气的条达，而肝为刚脏，喜条达恶抑郁，主疏泄，肝失条达，肝气郁结。横逆犯脾胃，则脾胃的运化功能失常，出现脾气不升，胃气不降，临床可症见泛酸、反胃、烧心、呕吐、便秘或腹泻、眩晕、两胁胀满等，胃液反流可致食管黏膜受损，导致食管黏膜的充血、水肿、糜烂、溃疡等；又胆附于肝，与肝同主疏泄，肝胆的疏泄功能正常，则胆汁能正常地分泌和排泄，从而有助于脾胃的运化功能，若肝气郁结、疏泄失常则可影响胆汁的分泌与排泄，从而可出现胆汁上逆或消化不良之象，临床可症见口苦、纳差、腹胀、腹泻、反胃、泛酸等，胆汁合并胃液的反流，进一步加重了食管黏膜的充血、水肿、糜烂、溃疡等。
二、治法
本病在发展过程中始终都存在肝气郁结、胃失和降及食管黏膜损害之象，故疏肝和胃，制酸护膜法应贯穿病程终始。有气虚、阴虚、痰阻、湿停、血瘀等兼症时，则兼以益气、养阴、化痰、祛湿、活血等法。
三、选方
柴芍护膜汤由小柴胡汤合四逆散加减而成。《素问·至真要大论》曰：“诸呕吐酸……皆属于热”；《伤寒论》条曰：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”96条曰：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”条曰：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”反流性食管炎患者多有泛酸、烧心、胸胁苦满、不欲饮食、心烦喜呕、口苦等，加之小柴胡汤有使“上焦得通，津液得下，胃气和降”之功，故选用小柴胡汤疏利三焦，调达上下，疏肝泻热，和降胃气。合四逆散是加强其疏肝柔肝、和胃消痞之功。
四、用药
清代名医陈士铎在其所著《本草新编》卷首“劝医六则”中讲“人不穷理，不可以学医；医不穷理，不可以用药”，徐灵胎亦有“用药如用兵”之说，可见药物的加减选用不可不慎也。故列药物加减法如下，以供参考。
1．泛酸明显有痰热者加用大贝、煅瓦楞子、海蛤壳、三者既可制酸护膜又可化痰；兼肝火旺者加左金丸泄肝和胃；兼肝阳亢者加生牡蛎、珍珠母平肝潜阳，亦可制酸护膜；然而虽《内经》有“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”之记载，但临床上并非吐酸证皆属热证，虚寒证亦可致此，正如李中梓在其所著《内经知要》中注解中说：“呕逆者，火炎之象。吐酸者，肝木之实。暴注者，火性疾速。下迫者，火能燥物，此特道其常耳。虚寒之变，数症常作，不可不知也”。在《寿世保元》中载有吴茱萸丸，适用于泛酸症之兼有饮食减少、便溏、手足凉等胃虚寒者，当然我们在临床上治疗属于虚寒所致泛酸证，不一定要拘守成方，只要在制酸药中加入温热药一般都能见效。
2．胀满嗳气较甚者，《内经》有“诸湿肿满，皆属于脾”“诸胀腹大，皆属于热”“诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热”“脏寒生满病”“中满者，泻之于内”等记载，东垣在《兰室秘藏·中满腹胀门》说：“大抵寒胀多而热胀少，治之者宜详辨之。”我们在临床上见此病兼有胀满嗳气者：属无形邪热所致者，仿仲景“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大**连泻心汤主之”之意，加用大*、*连，痞满燥实者，加用承气汤。
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3．疼痛甚者胸痛、胃痛者，可加延胡索、莪术、郁金、合欢皮等。
4．便秘甚者属气虚无力推动，加炙*芪、生白术等；属阴血亏虚肠道失润，可加桑椹、增液汤等养阴通便，当归、柏子仁等养血通便；火麻仁、郁李仁、决明子等润肠通便；属阳虚温运无力，加肉苁蓉、锁阳、核桃仁等温阳通便；气滞者可加木香、槟榔、厚朴、杏仁、紫菀等宣肺理气通便；热秘者可加大*、芒硝等攻下通便，寒秘者，加附子、干姜等散寒温通；湿秘者，可效滋燥养营汤、润肠丸等方，加用生地、羌活、防风等养血祛风润燥。
5．便溏腹泻者参李中梓治泻九法，可分别选用茯苓、薏苡仁等淡渗；升麻、葛根等升提；*芩、*连等清凉；陈皮、焦曲、大*等疏利；*芪、白术等甘缓；五味子、乌梅等酸收；苍术、厚朴等燥脾；补骨脂、附子等温肾；赤石脂、罂粟壳等固涩。
6．咽部不适加藏青果、桔梗等化痰利咽。
7．吞咽不利者加浙贝母、急性子、威灵仙、石见穿等化痰、活血、利咽。
附：秘验方介绍
柴芍护膜汤
柴胡5g*芩10g法半夏6g太子参15g甘草5g白芍15g炒枳壳10g煅乌贼骨15g白及10g木蝴蝶2g
疏肝和胃、制酸护膜。
反流性食管炎。
水煎服，日1剂。
柴胡疏肝，*芩清热，柴胡轻清升散，*芩苦寒清降，二者一升一降，共同调畅气机；法半夏和胃降逆，散结消痞；太子参益气生津，可防半夏之温燥伤津；甘草益气清热，祛痰利咽，调和诸药；白芍养肝柔肝；枳壳理气除痞，化痰散结；木蝴蝶、煅乌贼骨制酸护膜，其中木蝴蝶还可疏肝利咽，煅乌贼骨还可收敛止血、收湿敛疮；白及止血生肌，合上煅乌贼骨共同促使食管黏膜的修复；诸药配伍，燥润相济，共奏疏肝和胃、制酸护膜之功。
可随证加减，并可参阅正文用药部分进行加减。
柴芍护膜汤是由经方小柴胡汤、四逆散加减而成，在临床应用时并未囿于上两首经方方后注加减法的运用范畴，而据临床经验对加减用药进行详尽的分析，颇有如初之势。
詹某，男，63岁，年5月9日初诊。
主症：泛酸，烧心，时有胃内容物上涌，咽部不适，咳嗽，咳痰，色白黏稠，量较多，胃脘胀满，时有嗳气，大便不畅，先干后溏，日行1～2次，口苦，心烦，吞咽有阻滞感，舌偏红，苔薄*腻，脉弦细。年2月10日查胃镜示：反流性食管炎，慢性浅表性胃炎，HP弱阳性。属肝胃不和，肝火犯肺，治以疏肝和胃，制酸护膜，兼以泻肝清肺化痰。处以柴芍护膜汤加减，具体方药如下：柴胡5g，*芩10g，法半夏10g，*参15g，生甘草5g，炒白芍15g，炒枳实10g，煅乌贼骨15g，白及10g，木蝴蝶2g，浙贝母10g，郁金10g，1剂/日，水煎服。上方加减共服42剂，患者诉已无明显不适，继续前方巩固治疗。
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